MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

BAB I

LATAR BELAKANG

Stroke atau gangguan perdarahan otak (GPDO) merupakan ppenyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya ganggan peredaran otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal ( global ) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam aau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, gangguan proses berfikir daya ingat, dan bentuk-bentu kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak.

Badan kesehatan sedunia WHO memperkirakan sekitar 15 juta orang terserang stroke setiap tahunnya. Stroke merupakan penyebab kematian utama urutan kedua pada kelompok usia diatas 60 tahun, dan urutan kelima penyebab kematiian pada kelompok usia 15-59 tahun. Diindonesia prevalensi stroke terus meningkat setiap tahunnya, seiring dengan peningkatan usia harapan hidup dan perbaikan tingkat kesejahteraan masyarakat yang tidak diimbangi dengan perbaikan prilaku dan pola hidup yang sehat.

BAB II

KONSEP DASAR

Definisi

Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak.( brunner &suddarth)

Stroke adalah deficite neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala yang sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena ( WHO, 1989 ).

Etiologi

Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadia:

1)        Trombosis

Bekuan darah dalam pembuluh drah otak atau leher

2)        Embolisme serebral

Bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain

3)        Iskemia

Penurunan aliran darah ke area otak

4)        Hemoragi serebral

Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.

Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabka kehilangan sementara atau parmanen gerakan, berfikir, memori, bicara, atau sensasi. (brunner & suddarth)

Faktor resiko terjadinya stroke adalah:

1)   Hipertensi

Dapat disebabkan oleh terosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dpat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah serebral.

2)   Aneurisma pembuluh darah cerebral

Adanya kelainan pembuluh darah yakni nerupa penebalan pada satuu tempat yang diikuti oleh penipisan ditempat lain. Pada daerah penipisa yang maneuvertertentu dapat menimbulkan perdarahan.

3)   Kelainn jantung

Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak

4)   Diabetes melitus

Pada diabetes melitus viskositas darah meningkat sehingga memperlambat aliran darah kususnya serebral

5)   Usia lanjut

Pada usia lanjut terjadi proses klasifikasi pembuluh darah termasuk pembuluh darah otak

6)   Polocitemia

Pada polocitemia viskositas dara meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun

7)   Peningkatan kolesterol

Kolesterol yang tinggi dapat menyebabkn aterosklerosis danterbentuknya embolus dari lemak

8)   Obesitas

Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningktan kadar kolesterol sehingga dapat menyebabkan gangguan pada pembuluh darah

9)   Perokok

Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis

10)         Kurang aktivitas fisik

Kurang aktivitas fisik dapat mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah. (pembuluh darah menjadi kaku)

Klasifikasi stroke

Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi:

1)        Stroke hemoragik

               Terjadi perdarahan serebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi saat melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaraan umumnya menurn dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.

2)             Stroke non hemoragik

Dapat berupa iskemia, emboli spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelh istirahat cukup lama atau bangun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak. ( brunner & suddrrth)

Patofisiologi

·      Stroke non hemoragik

                 Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Thrombus umumnya terjadi karena penkembangan ateroklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia, akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri karotis. Terjadiny blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.

·      Stroke hemoragik

                 Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subaracnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabka herniasi otak sehingga timbul kematian. Disamping itu darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subracranoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.

Manifestasi klinis

·      Defisit lapang penglihatan

Ø Kehilangan penglihatan perifer : kesulitan melihat pada malam hari

Ø Diplopia : penglihatan ganda

·      Defisite motorik

Ø Hemiparesis : kelemahan wajah,lengan,dan kaki pada sisi yang sama

Ø Hemiplegia : paralisis wajah, lengan dan kaki

Ø Ataksia : berjalan tidak mantap

Ø Disartria : kesulitan dalam membentuk kata

·      Defisit sensori

Ø Kebas dan semutan pada bagian tubuh

·      Defisit verbal

Ø Afasia ekspresif : tidak mampu membetuk kata yang dapat dipahami

Ø Afasia reseptif : tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tetapi tidak masuk akal.

Ø Afasia global : kombinasi afasia ekspresif dan afasi resptif

·      Defisit kognitif

Ø Kehilangan memori jangka pendek dan panjang

Ø kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi

Ø perubahan penilaian

·      defisit emosional

Ø kehilangan kontrol diri

Ø labilitas emosional

Ø penurunan tpleransi pada situasi yang menimbulkan stres

Ø depresi

Ø menarik diri

Ø rasa takut, bermusuhan dan marah

Pemeriksaan diagnostik

·      Pemeriksaan laboratorium

Ø Lumbal fugsi : pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal

Ø Pemeriksaan darah rutin

Ø Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serumdan kemudian berangsur-angsurturun kembali

Ø Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada daerah itu sendiri

·      CT scan kepala

Untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark

·      MRI

Untuk mengetahui adanya edema, infark hematom dan bergesernya struktur otak

·      Angiografi

Untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu

·      USG Doppler

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovana (masalah sistem karotis)

·      EEG

Untuk melihat masalah yang timul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunkan implus listrik dalam jaringan otak.

Penatalaksanaan

·      Penatalaksanaan

Ø Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil

Ø Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu berikan oksigen sesuai kebutuhan

Ø Tanda-tanda vital usahakan stabil

Ø Bed rest

Ø Perrtahankan keseimbangan cairan dan elektrlolit

Ø Kantung kemih yang penuh kosongkan

·      Pencegahan

Yang dapat diperbuat untuk mencegah suatu stroke adalah dengan cara menghindari faktor resiko, seperti:

Ø Hipertensi

Ø Merokok

Ø Diabetes melitus

Ø Obesitas

·      Pengobatan

Ø Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS)

Ø Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.

Ø Medikasi anti trombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi

Ø Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskular.

Komplikasi

Komplikasi stroke meliputi:

1.    hipoksia serebral

2.     penurunan aliran darah serebral

3.    luasnya area cidera.

(smeltzer C.Suzanne, 2002)

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

1.      Resiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan adanya peningkatan volume intrakranial, penekanan jaringan otak dan edema serebral.

2.      Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intraserebral, okulasi otak vasospasme, dan edema otak.

3.      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubugan dengan akumulasi sekret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder dan perubahan tingkat kesadaran.

4.      Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kelemahan neuromuskular pada ekstremitas.

5.      Resiko tinggi terjadinya cidera berhubungan dengan penurunan luas lapang pandang, penurunan sensasi saraf ( panas/dingin)

6.      Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tira baring lama.

7.      Kerusakan komuniksi verbal berhubungan dengan efek kerusakan pada area bicara di hemisfer otak, kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral.

8.      Takut yang berhubungan denganparahnya kondisi

9.      Gangguan konsep diri citra tubuh berhubungan dengan perubahan persepsi.

BAB III

TINJAUAN SKENARIO

Ny. D usia 60 tahun, agama islam, alamat Rt 02 Mendalo darat. Masuk Rumah Sakit Raden Mataher Jambi tanggal 05 februari 2012, Ny. D dirawat diruang Neuro kelas II dengan alasan masuk klien tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki klien. Keluarga klien mengatakan klien menderita penyakit darah tinggi. Saat dilakukan pengkajian klien tampak lemah, ekstremitas atas dan bawah pada daerah dekstra tidak bisa digerakkan, mulu sebelah kanan tampak miring, nafsu makan kurang, hanya ¼ porsi yang dimakan, akral teraba dingin, kapiler refil > 4 detik, mukosa bibir kering, wajah pucat. Keluarga klien mengatakan semua aktifitas klien dirumah sakit dibantu oleh keluarga, klien tampak bedrest total, keadaan oto menurun, sulit berkomunikasi. Dari pemeriksaan didapatkan hasil :

TD : 200/100 mmHg, Nd : 80x/i, S : 37 derajat celcius, RR : 20x/i

Pemeriksaan labor lengkap, CT scan.

BAB IV

PENUTUP

1.      Apa pengertian dari stroke?

Jawab :

·      Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak.

·      Stroke adalah deficite neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala yang sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena ( WHO, 1989 )

·      Stroke menurut Iskandar Junaidi adalah merupakan penyakit gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan saraf/deficit neurologik akibat gangguan aliran darah pada salah satu bagian otak.

2.      Apa penyebab dan faktor resiko terjadinya stroke?

Jawab :

·      Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadia:

5)        Trombosis

Bekuan darah dalam pembuluh drah otak atau leher

6)        Embolisme serebral

Bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain

7)        Iskemia

Penurunan aliran darah ke area otak

8)        Hemoragi serebral

Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.

Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabka kehilangan sementara atau parmanen gerakan, berfikir, memori, bicara, atau sensasi.

·      Faktor resiko terjadinya stroke adalah:

10.     Hipertensi

Dapat disebabkan oleh terosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dpat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah serebral.

11.     Aneurisma pembuluh darah cerebral

Adanya kelainan pembuluh darah yakni nerupa penebalan pada satuu tempat yang diikuti oleh penipisan ditempat lain. Pada daerah penipisa yang maneuvertertentu dapat menimbulkan perdarahan.

12.     Kelainn jantung

Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak

13.     Diabetes melitus

Pada diabetes melitus viskositas darah meningkat sehingga memperlambat aliran darah kususnya serebral

14.     Usia lanjut

Pada usia lanjut terjadi proses klasifikasi pembuluh darah termasuk pembuluh darah otak

15.     Polocitemia

Pada polocitemia viskositas dara meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun

16.     Peningkatan kolesterol

Kolesterol yang tinggi dapat menyebabkn aterosklerosis danterbentuknya embolus dari lemak

17.     Obesitas

Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningktan kadar kolesterol sehingga dapat menyebabkan gangguan pada pembuluh darah

18.     Perokok

Paa perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis

19.     Kurang aktivitas fisik

Kurang aktivitas fisik dapat mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah. (pembuluh darah menjadi kaku)

3.      Klasifikasi stroke?

Jawab :

Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi:

3)        Stroke hemoragik

Terjadi perdarahan serebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi saat melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaraan umumnya menurn dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.

4)        Stroke non hemoragik

Dapat berupa iskemia, emboli spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelh istirahat cukup lama atau bangun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.

4.      Patofisiologi stroke?

Jawab :

·      Stroke non hemoragik

Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Thrombus umumnya terjadi karena penkembangan ateroklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia, akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri karotis. Terjadiny blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat disebabkan oleh pevahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.

·      Stroke hemoragik

Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subaracnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabka herniasi otak sehingga timbul kematian. Disamping itu darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subracranoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.

5.      Manifestasi klinis stroke?

Jawab :

·      Defisit lapang penglihatan

Ø Kehilangan penglihatan perifer : kesulitan melihat pada malam hari

Ø Diplopia : penglihatan ganda

·      Defisite motorik

Ø Hemiparesis : kelemahan wajah,lengan,dan kaki pada sisi yang sama

Ø Hemiplegia : paralisis wajah, lengan dan kaki

Ø Ataksia : berjalan tidak mantap

Ø Disartria : kesulitan dalam membentuk kata

·      Defisit sensori

Ø Kebas dan semutan pada bagian tubuh

·      Defisit verbal

Ø Afasia ekspresif : tidak mampu membetuk kata yang dapat dipahami

Ø Afasia reseptif : tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tetapi tidak masuk akal.

Ø Afasia global : kombinasi afasia ekspresif dan afasi resptif

·      Defisit kognitif

Ø Kehilangan memori jangka pendek dan panjang

Ø kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi

Ø perubahan penilaian

·      defisit emosional

Ø kehilangan kontrol diri

Ø labilitas emosional

Ø penurunan tpleransi pada situasi yang menimbulkan stres

Ø depresi

Ø menarik diri

Ø rasa takut, bermusuhan dan marah

6.      Pemeriksaan diagnostik stroke ?

Jawab :

·      Pemeriksaan laboratorium

Ø Lumbal fugsi : pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal

Ø Pemeriksaan darah rutin

Ø Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serumdan kemudian berangsur-angsurturun kembali

Ø Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada daerah itu sendiri

·      CT scan kepala

Untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark

·      MRI

Untuk mengetahui adanya edema, infark hematom dan bergesernya struktur otak

·      Angiografi

Untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu

·      USG Doppler

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovana (masalah sistem karotis)

·      EEG

Untuk melihat masalah yang timul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunkan implus listrik dalam jaringan otak.

7.      Penatalaksanaan ( pencegahan, pengobatan ) stroke?

Jawab :

·      Penatalaksanaan

Ø Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil

Ø Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu berikan oksigen sesuai kebutuhan

Ø Tanda-tanda vital usahakan stabil

Ø Bed rest

Ø Perrtahankan keseimbangan cairan dan elektrlolit

Ø Kantung kemih yang penuh kosongkan

·      Pencegahan

Yang dapat diperbuat untuk mencegah suatu stroke adalah dengan cara menghindari faktor resiko, seperti:

Ø Hipertensi

Ø Merokok

Ø Diabetes melitus

Ø Obesitas

·      Pengobatan

Ø Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS)

Ø Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.

Ø Medikasi anti trombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi

Ø Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskular.

8.      Apa komplikasi dari stroke dan apakah stroke bisa disembuhkan secara total?

Jawab :

Komplikasi stroke meliputi:

4.    hipoksia serebral

5.     penurunan aliran darah serebral

6.    luasnya area cidera.

(smeltzer C.Suzanne, 2002)

·      Ada sekitar 30%-40% penderita stroke yang masih dapat sembuh secara sempurna asalkan ditangani dalam jangka waktu 6 jam atau kurang kurang dari itu. Hal ini penting agar penderita tidak mengalami kecatatan. Kalaupun ada gejala sisa seperti jalannya pincang atau bicaranya pelo, namun gejala tsb masih bisa disembuhkan.

9.      Jenis stroke apa yang diderita oleh Ny.D dan apa penyebabnya?

Jawab :

Nyonya D menderita stroke iskemik yaitu yang disebabkan oleh hipertensi

10.  Obat traditional apa yang bisa diberikan pada penderita stroke?

Jawab :

Pengobatan trsdisional stroke dengan xamthone plus. Xamtone plus yang terbuat dari manggis mengandung antioksidan yang sangat kuat yaitu xanthones, melebihi beberapa kali lipat dari  kekuatan vitamin C dan E.

11.  Mengapa nyonya D mulut kanannya miring, akral teraba dingin dan keadaan otot menurun?

Jawab :

o  Organ bagian kaan mengalami gangguan karena adanya gangguan /iskemia di otak sebelah kanan

o  Akral teraba dingin karena penurunan perfusi perifer

o  Keadaan otot menurun karena peurunan perfusi jaringan serebral

12.  Mengapa stroke ini banyak terjadi pada lansia?

Jawab :

Karena pada usia lanjut terjadi proses klasifikasi pembuuh darah termasuk pembuluh darah otak. Dan juga karena proses degeneratif dan penurunan sistem imun pada lansia.

13.  Mengap penderita darah tinggi bisa mengakibatkan stroke?

Jawab :

Karena pada hipertensi menyebabkan pecahnya pembulu darah atau timbulnya thrombus sehigga dapat mengganggu aliran darah cerebral

14.  Apa penanganan pertama yang bisa dilakukan pada penderita stroke saat berada dirumah?

·         Pederita Jangan langsung di pindahkan dari tempat kejadian,karena memindahkan dari tempat semula akan mempercepat perpecahan pembuluh darah halus di otak

·         Bantu penderita mengambil posisi duduk yang baik agar tidak jauh lagi.

·         Tusuk semua jari klien untuk pengeluaran darah dengan jarum steril. Kluar kan darah dari masing – masing jari 1 – 2 tetes.beberapa menit kemudian klien akan sadar.

·         Apabila mulut klien tampak mencong / tidk normal , maka ke 2 daun telinga klien harus di tarik sampai kemerah – merahan, setelah itu lakukan  2 kali penusukan pada masing – masing ujung bawah daun telinga sehingga darah keluar sebanyak 2 tetes  dari setiap ujung daun telinga. Maka dalam eberapa menit bentuk mulut klien akan normal kembali.

·         Bawalah klien  dengan hati  hati kedokter atau rumah sakit terdekat untuk untuk mendapatkan pertolongan lebih lanjut.

ANALISA DATA

DATA	ETIOLOGI	MASALAH KEPERAWATAN
DS : - Keluarga klien mengatakan semua aktifitas klien di RS dibantu oleh keluarga. DO : -klien tampak lemah, ekstremitas atas bawah dekstra tidak bisa digerakkan, keadn otot menurun	Gangguan neurovaskular	Gangguan mobilitas fisik
DS : - DO : -akral teraba dingin -          Mukosa bibir kering -          Wajah pucat -          TD:200/100 mmHg	Gangguan aliran darah	Perubahan perfusi jaringan
DS : - DO : - mulut sebelah kanan miring -          Klien sulit berkomunikasi	Gangguan sirkulasi ke serebral	Gangguan komunikasi verbal

ASUHAN KEPERAWATAN

1.   Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neurologik

Tujuan :

-       Mempertahankan posisi dan fungsi optimal dengan tidak adanya kontraktur dan footdrop.

-       Mempertahankan kekuatan dan fungsi area yang sakit serta kompensasi bagian tubuh yang lain

Kriteria hasil :  Klien menunjukkan prilaku aktivitas yang lebih baik

INTERVENSI	RASIONAL
Kaji kemampuan fungsi otot klasifikasi dg skala 0-4	Mengidentifikasi kekuatankelemahan dapat membantu memberi informasi yng diperlukan untuk pemilihan intervensi
Rubah posisi tiap 2 jam , terutama pada bagian yang sakit	Dapat menurunkan resikoiskemia jaringan injuri
Berikan posisi prone satu atau dua kali sehari	Membantu memelihara fungsi ekstensi panggul dan membantu bernafas
Mulai ROM aktif/pasif untuk semua ekstremitas	Memiimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan membantu mencegah kontraktur
Pilih metode komunikasi alternatif misalnya menulis pada papan tulis	Memberi komunikasi dasar sesuai dengan situasi individu
Antisipasi dn bantu kebutuhan klien	Membantu menurunkan prustasi oleh karena ketergantungan atau ketidakmampuan berkomunikasi
Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan yang terlalu cepat. Beri waktu pasien untuk berespon.	Pasien tidak dipaksa untuk mendegar, tidak menyebabkan pasien marah dan tidak menyebabkan pasien merasa prustasi.

2.   Perubahan perfusi jaringan b.d gangguan aliran darah

Tujuan : kesadaran meningkat, kognitif dan fungsi motorik sensorik

Kriteria hasil : TTV stabil dan tidak adanya peningkatan TIK

INTERVENSI	RASIONAL
Berikan penjelasan kepada keluarga pasie tentang sebab peningkatan TIK dan akibatnya	Keluarga lebih berpatisipasi dalam proses penyembuhan
Berikan klien bed rest total dengan posisi terlentang tanpa bantal	Perubahan pada tekanan intrakranilakan dapat menyebabkan resiko herniasi otak
Monitor tanda-tanda status neurologi dg GCS	Dapt mengurangi kerusakan otak lebih lanjut
Monitot TTV seperti TD,nadi,suhu, respirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik	Pada keadaan norml autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fliktuasi
Monitor input dan output	Hipertemi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadar
Anjurkan klien untuk menghindri batuk dan mengejan berlebihan	Batuk dan mengejan dpat menyebabkan peningkatan intrakranial dan potensial terjadi perdarahn ulang
Berikan terapi sesuai intruksi dokter Steroid Aminofel antibiotika	Menurunkan permeabilitas kafiler Menurunkan edema serebri Menurunkan metabolik sel/konsumsi dan kejang.

3.   Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi ke serebral

Tujuan :dalam waktu 2x24 jam klien dpat menunjukkan pengertian terhadap masalah komunikasi, mampu mengekspresika masalahnya.

Kriteria hasil : tercipta suatu komunikasi, klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.

Intervensi	Rasional
Kaji tipe disfungsi misalnya klien tidak megerti ttg kata-kata atau masalah bicara atau tidak mengerti bahasa sendiri	Membantu menentukan kerusakan area pada otak dan menentukan kesulitan klien dengan sebagian atau seluruh proses komunikasi
Bedakan afaisa dengan disartria	Dapat menentukan pilihan intervensi sesuai dg tipe gangguan
Lakukan metode percakapan yang baik dan lengkap, beri kesempatan klien untuk mengklarisifikasi	Klien dapat kehilngan kemampuan untuk memonitor ucapnnya, komunikasinya secara tidak sadar, dg melengkapi dapat merealisasikan pengertian klien dan dapat mengklerisifikasikan perckapan
Katakan untuk megikuti perintah secara sederhana seperti tutup matamu dan lihat kepintu	Untuk menguji afasia reseptif
Perinthkan klien untuk menyebutkan nama suatu benda yang diperhatikn	Menguji afasia ekspresif mislnya klien dapat mengenal bend tsb tetapi tidak mampu menyebutkan namanya.

DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba medika.

Smeltzer, Suzanne C. Dan Brenda G.Bare. 2002.Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Edisi ke 8. Jakarta: EGC

http:// tutiiskandar.wordpress.com/2009/01/30/makalah-stroke/just another Wordpress.com

Mansjoer,Arief, et al. 2000. Kapita selekta Kedokteran. Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius